Анкета кандидата в члены общественного совета
Анкета
кандидата в члены общественного совета при
________________________________________________
(краткое наименование территориального органа ФАС России/ регионального отделения Общественной палаты Российской Федерации)
|
1. _____________________________________________ (фамилия) _______________________________________________ (имя) _______________________________________________ (отчество) |
|
Место для фотографии |
|
|
||
|
|
||
|
|
2. __.__.____ г.р. _______________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
3. ____________________________________________________________
______________________________________________________________
(почтовый адрес для связи с индексом)
____________________________________________________________
(номер телефона, адрес электронной почты)
4. ____________________________________________________________
(гражданство)
5. ____________________________________________________________
______________________________________________________________
(паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
6. Сведения об образовании, наличии учёной степени, учёного звания
|
Год окончания |
Наименование образовательного |
Направление подготовки или специальность, квалификация, учёная степень, учёное звание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет
|
Год поступления и ухода |
Место работы |
Наименование должности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Сведения об опыте общественной деятельности
|
Период |
Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах, рабочих группах при государственных органах и органах местного самоуправления
|
Год начала и окончания |
Наименование органа (группы) |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. ___________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
(награды, поощрения, а также дополнительная информация, которую кандидат желает сообщить о себе для участия в конкурсе)
11. c являюсь ( c не являюсь ) членом общественного совета при ином федеральном органе исполнительной власти /территориального управления федерального органа власти/ органа гос. власти субъекта)
12. ПОДТВЕРЖДАЮ:
|
1) достоверность предоставленных сведений |
__________________ (подпись) |
|
|||
|
2) отсутствие непогашенной или неснятой судимости |
__________________ (подпись) |
|
|||
|
3) отсутствие в отношение меня решения суда о признании недееспособным |
__________________ (подпись) |
|
|||
|
4) отсутствие двойного гражданства |
__________________ (подпись) |
|
|||
|
5) отсутствие конфликта интересов, связанного с осуществлением деятельности члена общественного совета |
__________________ (подпись) |
|
|||
|
6) не являюсь лицом, замещающим государственную должность, и не являюсь лицом, назначенным руководителем территориального органа ФАС России, в общественный совет при котором выдвигаю свою кандидатуру |
__________________ (подпись) |
|
|||
|
|
|
|
|||
|
Даю согласие на проверку представленных мной сведений. |
__________________ (подпись) |
|
|||
|
«__» ___________ 2022 г. |
|
__________________ / __________________ / |
|||
|
(дата заполнения) |
|
(подпись) |
(расшифровка) |
||
Приложение 1 к Анкете
____________________________________________________________
(фамилия и.о. кандидата; сокращённое наименование территориального органа ФАС России/ регионального отделения Общественной палаты Российской Федерации, в общественный совет при котором кандидатом подаётся заявление)
Какими Вы видите приоритеты деятельности общественного совета
и свою роль в их реализации?
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
|
«__» ___________ 2022 г. |
|
__________________ / __________________ / |
|
|
(дата заполнения) |
|
(подпись) |
(расшифровка) |
см. приложение 1
пояснение термина "конфликт интересов" применительно к участию в работе общественных советов при федеральных органах исполнительной власти дано в разделе V Стандарта деятельности общественного совета при федеральном органе исполнительной власти