Заявление о прекращении полномочий

(наименование должности руководителя
территориального органа исполнительной власти, членом общественного совета при котором является заявитель)

Заявление

о прекращении полномочий члена общественного совета
в связи с избранием в другой общественный совет

Я, _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________, __.__.____ г.р., паспорт
______________________________________________________________

_____________________________________________________________,

(номер, серия паспорта, кем и когда выдан)

______________________________________________________________

(адрес регистрации)

прошу прекратить мои полномочия члена Общественного совета при
______________________________________________________________

(наименование территориального органа исполнительной власти, членом общественного совета при котором является заявитель)

в случае моего избрания в Общественный совет при
______________________________________________________________

(наименование территориального органа исполнительной власти, в состав общественного совета при котором заявитель избирается)