Анкета

Анкета

кандидата в члены общественного совета при Хакасском УФАС России

________________________________________________

(краткое наименование территориального органа ФАС России/ регионального отделения Общественной палаты Российской Федерации)

2. __.__.____ г.р. _______________________________________________

          (дата рождения)                                                                          (место рождения)

3. ____________________________________________________________

______________________________________________________________

(почтовый адрес для связи с индексом)

____________________________________________________________

(номер телефона, адрес электронной почты)

4. ____________________________________________________________

(гражданство)

5. ____________________________________________________________

______________________________________________________________

(паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии учёной степени, учёного звания

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет

8. Сведения об опыте общественной деятельности

9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах, рабочих группах при государственных органах и органах местного самоуправления

10. ___________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(награды, поощрения, а также дополнительная информация, которую кандидат желает сообщить о себе для участия в конкурсе)

11. c являюсь ( c не являюсь ) членом общественного совета при ином федеральном органе исполнительной власти /территориального управления федерального органа власти/ органа гос. власти субъекта)

12. ПОДТВЕРЖДАЮ:

Приложение 1 к Анкете

____________________________________________________________

(фамилия и.о. кандидата; сокращённое наименование территориального органа ФАС России/ регионального отделения Общественной палаты Российской Федерации, в общественный совет при котором кандидатом подаётся заявление)

Какими Вы видите приоритеты деятельности общественного совета
и свою роль в их реализации?

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Заявление

о согласии войти в состав общественного совета
при территориальном органе ФАС России

и на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________, __.__.____ г.р., паспорт
______________________________________________________________

(адрес регистрации)

в случае моего избрания согласен(-на) войти в состав Общественного совета при Хакасском УФАС России,

а также даю согласие на обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес регистрации, гражданство, сведения об образовании, ученой степени, ученом звании, наградах и поощрениях, профессия, сведения о трудовой и общественной деятельности, номера телефонов, адреса электронной почты) Некоммерческому фонду «Аналитический центр «Форум» (119049, г. Москва, Якиманский пер., д. 6, стр. 1), являющемуся проектным центром Открытого правительства, в целях участия в отборе кандидатов в члены Общественного совета при Хакасском УФАС России.

Даю согласие на совершение в отношении обозначенных выше данных следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, предоставление доступа к персональным данным, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации (на бумажных носителях).

Я даю согласие на то, что доступ к моим персональным данным будет предоставлен членам Конкурсной комиссии по организации и проведению конкурсного отбора кандидатов в члены общественных советов при федеральных органах исполнительной власти, членам Рабочей группы Общественной палаты Российской Федерации по формированию общественных советов при федеральных органах исполнительной власти, членам Правительственной комиссии по координации деятельности открытого правительства, федеральному органу исполнительной власти, в общественный совет при котором мной изъявлено желание войти.

Согласие действует с момента подписания и до момента прекращения моего членства в Общественном совете при Хакасском УФАС России, или до его отзыва в письменной форме.